祖传中医上中医药大学 第288章 有简单的病，没有简单的医案

听到眼前这个大夫的问题，李介宾眼里透漏出一丝悲哀。

考试有答案，指南有标准，治疗有规范，没错，是非黑白有分明。

可是有没有想过，如果真的有什么绝对正确的答案，那么自古以来那么多医家苦苦追寻的是什么呢？

如今那些为中西医医学事业奉献的，又是为了什么？

首先，没有什么所谓正确的答案，古人是先行而后知，科学是大胆假设然后去验证猜想。

但是现代人往往喜欢先射箭再画靶，至于所谓的“科学精神”，变成了各种高分SCI里一模一样的铺巾、标本照片，还有造假的实验，伪造往阳性结果凑的数据。

这不是科学，这tmd是玄学！

本案选用小青龙汤方，应当是恰当的选方。为什么恰当？因为有效呀！

事实结果去分析原因，而不是拿着理论去质疑结果怎么怎么不合理，这是抬杠而不是讨论。

这次医案中所用首方，从方药组成看，属小青龙汤方。

但从所用剂量看，很多中医内行会认为并不是小青龙汤方。

因经方的组成不单指药物，也包括剂量。

正如清代医家陈修园在《伤寒论浅注》中所说，“《伤寒论》及《金匮》方出自上古及伊尹汤液，明造化之机，探阴阳之本，所有分两、煮法、服法等，差之一黍，即大相径庭。”

考小青龙汤方出自《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”

论中明言小青龙汤治疗“伤寒表不解，心下有水气。”

清代医家陈修园在《伤寒论浅注》中说：“此一节言伤寒太阳之表，而动其里水之气也。”即后世所说的外邪引动里饮。

又说：“本方散心下水气，藉麻黄之大力，领诸药之气布于上，运于下，达于四旁。内行于州都，外行于元府，诚有左宜右有之妙。”

小青龙汤由麻黄汤加减而来，治疗“伤寒表不解”，自然当以麻黄为君药。

金代医家成无己在《伤寒明理论》中即指出：“麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解，应发散之，则以麻黄为君。”

既然方中以麻黄为君药，那么麻黄的用量理应不少于他药。

原方剂量为麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、甘草各三两，五味子、半夏各半升。

有人指出，用小青龙汤，麻黄在方中剂量最大，方能显出“青龙为神物”之效。

但是我们看看本案中的用量：

生麻黄3g，桂枝3g，干姜3g，细辛3g，姜半夏9g，生白芍9g，五味子9g，生甘草3g。

第一眼看过去，李介宾觉得这个中年大夫用药很有日本汉方医的风格，因为日本的医家用药就是比较轻，都是几g几g的用。

实际上，只要对症，药物用量轻并不会影响效果，如清代陈士铎用药也轻，但是不见其效。

或者有急危重症，需要回阳之功，大剂量用药无可厚非。

只是如今有些中医，医术一般，但是不觉得是自己问题，总觉得是药量不够，加大药量，几十g，几百g的用，怎么说呢......从不内耗自己，也算是本事了。

“如果麻黄加量会怎么样呢？”中年大夫听完李介宾的分析后，好奇问道，他当时麻黄这么点，纯粹是害怕太多了会有不适，还真没想那么多。

李介宾说：“如果在本医案中，依上述用法，麻黄在方中剂量最大，可能的结果是咳嗽顿减而喘、汗并作。”

“为什么？”

“因为案中没有‘伤寒表不解’，没有‘伤寒’。

因为本案为内伤病，而非外感病，是在空腹阳气相对不足的情况下冷饮内伤所致。

实际上，小青龙汤原本是治疗外感病的，在本案中被移用于治疗内伤病。

既然病在里而不在表，就不需要使用大剂量麻黄、桂枝、细辛去发表，而只取小剂以温通阳气。

佐以相对剂量较大的走里的白芍、半夏、五味子，保证了全方作用部位在里而不在表。”

中年大夫听完后，觉得有道理，同时庆幸，自己这算是歪打正着了。

“青龙为神物，最难驾驭。”

用得其宜，效如杆影；误用过用，祸亦旋踵。

此为历代医家所共识。

刘渡舟在《伤寒论诠解》中指出：“……在临证时对年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾机能虚衰的患者，仍要慎用，恐有拔肾气、动冲气、耗阴动阳之弊。对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病缓解，即应改为苓桂剂温化寒饮，以善其后。”

本案既非急性发作，也非见效即止，而是连服7剂，并未见任何副作用。

“为什么呀？”中年大夫已经完全迪化了，他说的最多的就是为什么。

李介宾还是耐心的解释说：“因为本案属内伤病，所用小青龙汤已非原方，而是剂量上做了加减，加减为可以较长时间服用的方剂。

而上述小青龙汤使用注意和禁忌只适用于治疗外感病时。”

“那么，什么是外感、内伤？外感、内伤对经方的使用有什么影响？”

“......”

李介宾突然想起来，自己不是来讲课的，面前这个不是自己的同学，也不是自己的学生，而是个副主任医师。

自己过来不是给罗娜送香囊的嘛，被拉来开方也就算了，现在又给人上课起来了。

上课也不是不行呀，但是这个学生年纪有点大，问题有点多呀。

“那个，这位大夫，今天我有点事儿，要不这样，反正这次给患者开了3天的药，咱们等她喝完之后，再讨论行不......我今天来医院还有点事儿......”

中年大夫这才如梦初醒，哎呀，真不好意思，当误人家正事儿了。

这也不能怪他，他现在很想学中医，苦于没人教，跟孟教授的学生那么多，偶尔有机会问两问题可以，哪里能像这样给他细心解释，而且还是他自己的医案，分析起来对他大有帮助。

真有醍醐灌顶之功，他已经决定了，回去好好做做功课，等下次，再多问几个为什么！

“李老师，我姓谭，您叫我小谭就行了.......下次可记得要来呀！”