祖传中医上中医药大学 第255章 柴胡桂枝干姜汤

宋本147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

关键词：小便不利、但头汗出。（患者可以确定的症状）

回到讨论环节，李介宾跟孟超凡就这个方子开始讲解，两个人水平极高，所以一讨论起来，罗娜在一旁跟听天书的一样。

宋本150条：太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。

关键词：心下硬、水浆不下。（患者可以确定的症状）

联系两条的，是下法，伤寒论里面大量的误治，最多的就是不该发汗的时候发汗，不该用下法的时候用了泻下法。

表现在这个患者身上，就是用了灌肠法。

针对这个灌肠，罗娜有意见，“用灌肠法很正常呀，大便不通，用灌肠通便很普通。”

“至于小便不利，那肯定是津液亏了，补液就行了。”

“至于头上出汗，那肯定是虚脱了嘛。”

“还有发热......”

罗娜慢慢的有点讲不下去了。

李介宾对她温和的笑了笑，给她掰碎了先开讲原文条文：

“伤寒五六日的时候，已发汗而复下之”，太阳伤寒是没有汗，已经发过汗，然后又用过泻药。

五六天的时候，正是传半表半里的时候，正是由表传少阳病的时候。但是发汗不解之后，就要好好看一看了，到底是不是要用柴胡和解少阳。

古代医家有这么个陋习，遇着病先发汗，不好了就吃泻下，先汗后泻，这都是一种成套方案（约定俗成的错误套路）。

张仲景在伤寒论里面写了那么多的误治，说明这都是当时那些中医最容易犯的错误——好吧，就算是放到现在好像也是。

表没解，又泻下，就会使邪热内陷。

“胸胁满微结”。胸胁满是柴胡证、少阳病。“微结”者，里也微有所结，结得不厉害，但是有所结。

李介宾用柴胡桂姜汤的一点体会，柴胡桂枝干姜汤对于大便干是有利的。

孟超凡听到后有点疑问：“我在用经方的时候，大便稀会用干姜，大便干就用生姜......”

确实，有人一看这个方子里又有干姜，又有桂枝，觉得这是个偏温的方药，其实喝了之后大便会稍溏，用这个方药都要泻的。

注意仲景用词，“微结”，是里微有所结，不是结得厉害，不是像阳明病或者像结胸证结得那么凶。

“小便不利，渴而不呕”，“已发汗而复下之”就丧失津液了，所以小便不利，同时也有气上冲的关系，导致小便也不下行。这是两种问题了：一个是津液丧失得多；一个误下后有气上冲。气往上冲，就诱之水上而不下，所以有小便不利。

津液丧失得多，这一点罗娜说的也没错，补液的话应该也是有用的。

但是这里体现出来的中医的优越性就在于，补液解决不了整个症候群，这是一堆症状，有联系的连锁反应，西医西药一项一项的来，而中药却可以通过配伍应用，一波流全带走。

“渴而不呕”，微结，里头有热，则渴。胃里头没停水，则不呕。内里没水，有热。

“但头汗出”，气冲于上，气往上行而不下，所以但头汗出，只头上出汗。不过李介宾觉得张锡驹的说法也很值得参考：但头汗出者，太阳之津液不能旁达，惟上蒸于头也。

“往来寒热，心烦者”，心烦就是有热，往来寒热就是柴胡证。

“此为未解也”，这个病仍然还没解除，“未解也”是两个问题，也就是说表证还在，一个少阳病整个也微结。都冲着“微结”来的，“微结”是，不是整个结于里，而表证也没解呢！所以仍然还是以柴胡为主来治疗，方中加了桂枝，是可以解表的。

仲景经方中的用药方法，与后世是不一样的，这一点一直都在说，需要慢慢去品味，如同龙珠跟火影一样，大家都是搓丸子，发波，看起来很像，但是画风不一样。

孟超凡也做了点功课：“陈修园说：此汤达表、转枢、解结、止渴、理中，各丝丝入扣。此一节，言太阳病值厥阴主气之期而为微结也。”

热结在上而不在下，故别处无汗而但头汗被蒸而出。

李介宾对这个说法不是很赞同，因为稍微有点复杂，有道理的事物应该有简约之美。

不过想了想，还是基本认同的。

“张锡驹也曾经说过：此病在太阳而涉厥阴之气，不得少阳之枢以外出，故曰此为未解也。

用柴胡、桂枝、黄芩转少阳之枢，以达太阳之气；

牡蛎启厥阴之气，以解胸胁之结；

蒌根引水液以上升而止烦渴；

汗下后中气虚矣，故用干姜甘草以理中。”

孟超凡满意的点点头，之前给自己学生讲的，柴胡桂枝干姜汤治疗上热下寒，厥阴病，总算没说错。

这个方剂，李介宾之前用来治疗过无名的低烧，他给孟超凡推荐，以后可以试试。

患者没有其他的表证，但是表现一些柴胡证，这些低烧似乎找不出来什么原因，像肝炎有低烧用这个方子也可解除。

这个方子与小柴胡汤不同，里不虚，不用人参；胃不呕，也不用半夏；有“渴”，所以用瓜蒌根（天花粉）、牡蛎。

在经方方药的用法中，瓜蒌根、牡蛎，解渴的力量很强。（再次强调，经方用药之法独特，与后世的思路不一样）

同时“微结”，瓜蒌这个药有润下的作用，尤其加上咸寒的牡蛎在一起，有通大便的作用，像大便干吃瓜蒌、牡蛎，调大便；

柴胡桂枝干姜汤里面有桂枝甘草汤，可以治气上冲，表现出来就是患者的头热、头汗。

柴胡桂枝干姜汤也就是小柴胡汤证，里不虚，不呕，渴，有的时候气上冲，有微发烧，就是有表证，这一个方子都可以用的。

柴胡桂枝干姜汤中柴胡用得也相当重，原方说用半斤（汉朝计量），现在大概就是24g。